فيزيولوجيا الدوران الإكليلي

في الحالة الطبيعية العضلة القلبية بحاجة إلى الطاقة للقيام بالوظائف التقلصية والطاقة تأتي من أكسدة المواد التي يؤمنها الدوران الإكليلي كالحموض الدسمة والسكر واللاكتات وتشكل الحموض الدسمة الحرة المصدر الأساسي للطاقة 60-70%، ولا يقدم السكر أكثر من 20% من الطاقة وقد يصل إلى 70% أثناء نقص التروية أو عند تناول كمية كبيرة من السكريات واللاكتات تقدم 15-20% عادةً.

الآليات المنظمة للجريان للإكليلي

إن 5% من حصيل القلب تعطى لـ 0.5% من وزن الجسم (القلب)، يتم تنظيم الحصيل الإكليلي بأربعة عوامل:

1. استقلاب العضلة القلبية عبر الضبط الموضعي والتنظيم الذاتي.
2. الضغط بالأبهر.
3. الضغط ضمن العضلة القلبية.
4. الضبط العصبي للدوران الإكليلي.

التنظيم الذاتي

كل زيادة في استقلاب العضلة القلبية توسع الأوعية إما بتحرر مواد موسعة أو بلجم مواد مقبضة والمسؤول عن ذلك الإندوتيليوم بشكل أساسي (بنقص O2 أو زيادة CO2) تتوسع الأوعية الإكليلية.

الضغط بالأبهر

خاصة الضغط الانبساطي حيث أن فرق الضغط الكبير في زمن الانبساط بين جذر الأبهر (حيث تتفرع الشرايين الإكليلية) وجوف البطين هو السبب في الجريان الإكليلي وبالتالي فكل انخفاض في ضغط الأبهر الانبساطي (قصور الأبهر الشديد مثلاً) أو كل ارتفاع بحجم وبضغط الانبساط في جوف البطين يسيء للجريان الإكليلي وهذا ما نسميه بالضغط الحركي الفعال.

الضغط ضمن العضلة القلبية

في كل تقلص يمارس البطين الأيسر ضغطاً على الأوعية الإكليلية ويقطع الجريان فيها فالجريان انبساطي عادةً. وأكثر المناطق التي تتعرض لنقص التروية هي الطبقة تحت الشغاف (فائدة النترات).

الضغط العصبي للجريان الإكليلي الودي ونظير الودي

من حيث المبدأ

إن تنبيه المبهم يؤدي إلى توسيع الأوعية الإكليلية.

تنبيه الودي

    1.     تنبيه مستقبلات ألفا تؤدي إلى انقباض.

    2.     تنبيه مستقبلات بيتا يؤدي إلى توسع.

ولكن في الواقع هناك سيطرة لمستقبلات بيتا في الأوعية الإكليلية كما أن الأمر ليس بهذه البساطة، فالنورأدرينالين المقبض بما يسببه من زيادة استهلاك أوكسجين بالعضلة وعبر آليات النظيم الموضعي يخف تأثيره المقبض والنتيجة النهائية لم ينقص الوارد كثيراً من خلال النورأدرينالين.

خصوصية الدوران الإكليلي أثناء الجهد

1. أثناء الراحة إن 20% من الجريان الإكليلي أثناء التقلص، و80% منه أثناء الانبساط.
2. بينما أثناء الجهد إن 40% من الجريان الإكليلي أثناء التقلص، و60% منه أثناء الانبساط.
3. ويزداد استخلاص الأوكسجين بمعدل 20% من الدم الشرياني الإكليلي.

مفهوم نقص التروية ومحددات الوارد والمطلوب من الأوكسجين

إن أبسط تعريف لنقص التروية القلبية هو انكسار التوازن بين الوارد والمطلوب من الأوكسجين للعضلة القلبية بمعنى أنه إما يقل الوارد أو يزداد المطلوب.

العوامل التي تحدد المطلوب من الأوكسجين

    1.     توتر الجدار: المتعلق بالضغط الانقباضي، وبالحجم البطيني.

    2.     التقلصية.

    3.     عدد الدقات.

العوامل التي تحدد الوارد من الأوكسجين

    1.     الجريان الإكليلي.

    2.     التوزع التاموري الشغافي للجريان الإكليلي.

    3.     فرق الأكسجة الشرياني الوريدي الإكليلي.

   الأسس الفيزيولوجية المرضية للمعالجة المضادة لنقص التروية

    1.     زيادة الوارد من الأوكسجين إلى العضلة القلبية عن طريق:

1. موسعات الأوعية: النترات وحاصرات الكالسيوم.
2. الجراحة: التوسيع بالبالون أو الطعوم الإكليلية.
3. وهي آلية محدودة الفعالية عادةً.

    2.     زيادة الجريان الإكليلي باتجاه الشغاف:

1. النترات تحسن التروية بالطبقة تحت الشغاف.
2. حاصرات بيتا تقلل من توتر الجدار.

    3.     إنقاص المطلوب من الأوكسجين بالعضلة القلبية (إنقاص استهلاك الأوكسجين بالعضلة القلبية)، ويتم ذلك بإنقاص العوامل الثلاثة المحددة لاستهلاك الأوكسجين وتمثل السبل الفعالة لعلاج نقص التروية:

1. إنقاص توتر الجدار
2. بتخفيض الحمل البعدي بحاصرات الكالسيوم، وبتخفيض الحمل القبلي بالنترات.
3. تبطيء نظم القلب بحاصرات بيتا وحاصرات الكالسيوم عدا النيفيدين.
4. إنقاص قدرة التقلص بحاصرات بيتا وحاصرات الكالسيوم.